Załącznik nr 1
do regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”
Przetwarzanie danych osobowych uczestników Programu
Oświadczenie:
Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana*o obowiązku podania moich danych osobowych związanym z uczestnictwem w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”. Oświadczam, że zostałem/zostałam* również poinformowany/poinformowana*, o tym,że moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883, z późn. zm.), w celach medycznych orazstatystycznych związanych z udziałem w tym programie przez realizatora Programu
...................................................................................................................
…................................................................................................................,
a także pracowników Ministerstwa Zdrowia oraz Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia, któremu powierzono przetwarzanie danych osobowych gromadzonych w ramach Rejestru Medycznie Wspomaganej Prokreacji
.................................................................................................................,
imię i nazwisko
.................................................................................................................,
adres miejsca zamieszkania
.............................................................. ................................................
miejscowość data
………………………………………
czytelny podpis osoby zgłaszającej sie
do udziału w Programie lub opiekuna
Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana*, że:
−administratorem danych Programu będzie Minister Zdrowia z siedziba przy ul. Miodowej 15 w Warszawie, kod pocztowy: 00-952;
−podmiotem przetwarzającym dane osobowe na zlecenie, na podstawie art. 31 ustawy o ochronie
danych osobowych, będzie Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia z siedzibą
przy ul. Stanisława Dubois 5A w Warszawie, kod pocztowy: 00-184;
−dane osobowe przetwarzane będą w celach medycznych oraz statystycznych związanych z udziałem w Programie i będą w tym celu poddawane dalszemu przetwarzaniu przez podmioty, będące realizatorami Programu;
−przekazanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do wzięcia udziału w Programie, jak również, że przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
.............................................................. ................................................
miejscowość data
………………………………
czytelny podpis osoby zgłaszającej się
do udziału w Programie lub opiekuna
* Niepotrzebne skreślić
